Папилломавирусная инфекция. Остроконечные кондиломы. Консультации, диагностика, лечение, вакцинация в Волгограде

Что такое папилломавирус человека?

Папилломавирус человека — одна из широко распространённых на сегодняшний день инфекций. Вирус папилломы человека (ВПЧ) или Human papillomavirus (HPV) принадлежит к семейству PAPOVA-вирусов. Это название сформировано из первых 2-х букв названий вирусов, составляющих семейство: PApilloma, POlyoma, VAcuolating viruses. Данные вирусы чрезвычайно распространены среди млекопитающих, в т.ч. человека. В клетках вирус может осуществлять первичное размножение и существовать много лет (хроническое носительство). Инкубационный период (время от момента заражения до развития симптомов заболевания) составляет около 3-х месяцев для остроконечных кондилом половых органов и 4-х месяцев для предраковых сквамозных поражений шейки матки.

Заражение происходит обычно после прямого контакта с поражёнными органами, причём только от человека к человеку. Инфекция проникает через микротравмы (например, потёртости, трещины и другие повреждения кожи или слизистых половых органов, возникшие при половом акте). Взрослые могут быть инфицированы половым путём. Дети могут заразиться папилломавирусом от больной матери, новорождённые — во время родов. Возможно заражения при тесных бытовых контактах, но редко встречаются на практике. Долгие годы вирус может никак не проявлять себя, его обнаруживают при обследовании или при наличии признаков, папиллом, что обычно связывается с ослаблением иммунитета.

Известно около 120 его видов, причём более 30 видов поражают аногенитальную область, в остальных случаях вирус папилломы человека обнаруживается в коже, слизистых оболочках рта, конъюнктиве, пищеводе, бронхах, прямой кишке. В настоящее время в США ежегодно регистрируется порядка 5 млн. случаев инфекции ВПЧ, а общее количество инфицированных составляет порядка 20 миллионов человек. Таким образом, ВПЧ является вторым по распространённости заболеванием, передаваемой преимущественно половым путём (ИППП) в США, уступая только генитальной герпетической инфекции (45 миллионов инфицированных).

Что такое остроконечные кондиломы (ОК), чем они вызваны и как часто они встречаются?

Кондиломы половых органов, вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ). В России по данным Минздрава частота ОК 20,3 на 100000 населения. Имеются данные о том, что число людей инфицированных ВПЧ, за последние десятилетия в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичными проявлениями данного вируса являются остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области. Определяются в виде бледно-серых, иногда розоватых или пигментированных наростов на ножке (напоминают по виду цветную капусту). Часто эти образования вызывают зуд, боль или раздражение при прикосновении, иногда кровоточат.

У женщин ОК чаще всего встречаются в области входа во влагалище, на малых половых губах и реже во влагалище и на шейке матки. Наружное отверстие мочеиспускательного канала чаще поражается у мужчин, а зона промежности и анального отверстия у женщин. Кондиломы, возникшие в результате папилломавирусной инфекции на шейки матки, обычно выступают над поверхностью слизистой, имеют тонкую кожу, реже — широкое основание бледно-розовой или красноватой окраски. Они могут быть тонкими, высокими, кольцевидными, единичными, либо в виде цветной капусты или гребней. Основная опасность вируса состоит не столько в появлении непосредственно образований, сколько в том, что они могут быть связаны с вирусом папилломы человека «высокого канцерогенного риска». Их присутствие в организме человека может в несколько раз повысить вероятность развития различных онкологических заболеваний. Известно, что до 75% молодых сексуально активных женщин инфицированы одним или несколькими типами ВПЧ и примерно 15% из них имеют какие-либо проявления инфекции. При этом от 50 до 75% инфицированных, были заражены типами вируса высокого онкологического риска, а у 1% инфицированных имелись ОК.

Среди молодых мужчин распространённость инфекции ВПЧ примерно такая же, однако пожизненное носительство встречается реже. Основной целью лечения ОК является их удаление с помощью электро — или лазерной коагуляции, иссечение, криодеструкция (разрушение холодом), а также с помощью химических веществ клеточных токсинов (подофиллин) или иммуномодуляторов, применяемых местно. Удаление ОК решает в основном косметическую задачу, нет данных, подтверждающих, что удаление ОК способствует полному удалению ВПЧ из организма или снижению риска его передачи половым путём или инфицирования плода в родах. С точки зрения здравого смысла удаление ОК должно уменьшать риск развития и рецидивов заболеваний, вызванных ВПЧ. Основной целью лечения сквамозных эпителиальных поражений шейки матки является профилактика рака шейки матки

Запись на приём к урологу, дерматовенерологу в Волгограде

Какова взаимосвязь между ВПЧ и онкологическими заболеваниями человека?

Каждый день 17 женщин умирают от рака шейки матки в России. 99,7 % случаев рака шейки матки вызвано онкогенными штаммами вируса папилломы человека ВПЧ. В России и Восточной Европе более 80% случаев рака шейки матки обусловлено ВПЧ 16, 18, 31 и 45 типов: ВПЧ 16 -64,4 %, ВПЧ 18 — 9,4%, ВПЧ 31 — 3,9%, ВПЧ 45 — 7,8%. Женщины с постоянно высоким содержанием папилломавируса 16 типа в организме подвергались в 30 раз большему риску заболеть раком шейки матки, чем женщины, у которых этот вирус не был найден. 25% женщин в возрасте до 25 лет, в организме которых содержалось много клеток вируса, через 15 лет заболели раком шейки матки.

Наиболее отчётливая причинная роль ВПЧ продемонстрирована при раке шейки матки. Так типы ВПЧ высокого риска были обнаружены у 93% женщин больных раком шейки матки. До этого было установлено, что наиболее подвержены раку шейки матки женщины, рано начавшие половую жизнь, болевшие ИППП, а также имевшие большое количество половых партнёров, а также контактировавшие с мужчинами, чьи партнёрши болели раком шейки матки. Международное Агентство по Исследованию Рака сделало вывод, что типы ВПЧ высокого риска являются основной причиной рака шейки матки. Однако известно, что у большинства женщин, инфицированных ВПЧ, рак шейки матки всё же не развивается и наличие ВПЧ «необходимо», но не «достаточно» для развития этого заболевания. Развитию рака шейки матки у инфицированных ВПЧ способствуют курение, длительное использование гормональных противозачаточных средств, наличие других ИППП, таких как хламидии, а именно Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса 2-го типа. Кроме этого, развитию рака шейки матки при наличии ВПЧ способствуют дефицит витамина А, генетическая предрасположенность и иммунодефицит. Кроме рака шейки матки причинная роль ВПЧ установлена при раке области анального отверстия, при раке вульвы, влагалища и полового члена. Некоторые случаи рака полости рта, гортани и пищевода также возможно связаны с ВПЧ. Ежегодно в мире возникает до полумиллиона новых случаев рака шейки матки. Большинство этих случаев регистрируется в развивающихся странах, где не работают или плохо работают профилактические программы ежегодных скрининговых обследований на ВПЧ, дисплазию и рак шейки матки. Внедрение в развитых странах Запада подобных профилактических программ позволило снизить заболеваемость раком шейки матки на 75%.

Какие заболевания может вызвать ВПЧ?

Специфические типы ВПЧ ответственны за развитие различных заболеваний разных анатомических областей человека. Примерно 30 типов ВПЧ ответственны за поражения слизистых оболочек половых органов.

Среди ВПЧ различают два вида: вирусы «высокого канцерогенного риска» (вирус существует в клетке, встраиваясь в её геном), вирусы «низкого канцерогенного риска» (вирус существует вне хромосом клетки). Первые при попадании в организм существенно увеличивают риск возникновения рака шейки матки; к ним относятся следующие типы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 (наиболее часто рак шейки матки или дисплазию шейки матки вызывают первые два типа). Ими заражаются до 70% мужчин и женщин в возрасте до 30 лет, т.е. люди, ведущие активную половую жизнь.

Вирусы «низкого канцерогенного риска» редко вызывают раковые и предраковые состояния шейки матки, зато часто служат причиной появления генитальных бородавок (кондилом), это типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. При обследованиях определение типа ВПЧ осуществляется диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определение типов ВПЧ высокого риска у женщин часто диктует необходимость выполнения кольпоскопии и в дальнейшем более активного лечения с целью удаления поражённой зоны и снижения риска развития рака шейки матки.

Какое естественное развитие (без лечения) ВПЧ-инфекции и какова её реальная опасность для человека?

В подавляющем большинстве случаев у людей с нормальной иммунологической сопротивляемостью носительство ВПЧ носит временный характер. Средняя продолжительность носительства ВПЧ составляет 8 месяцев. По прошествии 1 года от момента инфицирования заражёнными остаются не более 30% людей, а после 2-х лет уже не более 9%. Если ВПЧ, особенно типов высокого онкологического риска, существует у человека (персистирует) более длительно, это может говорить о том, что он вызвал развитие дисплазии или предрака. Такие случаи нуждаются в более пристальном наблюдении. Более длительное носительство вируса наблюдается у более старших лиц, а также у имеющих иммунодефицит. Возможно, и латентное или скрытое течение инфекции ВПЧ, которая бывает, недоступна для анализа в глубоких слоях эпителия. Отмечено, что довольно часто происходит спонтанное исчезновение ОК, бородавок, кожных папиллом и интраэпителиальных поражений. Известно, что ОК половых органов самостоятельно проходят в каждом 4-м случае (25%).

Какие цели лечения заболеваний, вызванных ВПЧ, и как оно осуществляется?

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний половых органов вызванных ВПЧ у мужчин осуществляется урологами, у женщин — гинекологами. Современное лечение инфекции ВПЧ направлено отчасти на сам вирус, и приводит лишь к устранению симптомов инфекции ВПЧ. В настоящее время эффективного системного лечения инфекции ВПЧ нет, полное устранение инфекции почти невозможно, лечение не предупреждает дальнейшей передачи ВПЧ. На сегодняшний день существует много методов терапии папилломавирусной инфекции. Это и оперативные вмешательства, и физиотерапия, медикаментозное лечение. Все они не являются 100 % гарантией от излечения, рецидивов и возможного повторного заражения. Кроме того, для использования противовирусных средств, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов существует ряд противопоказаний.

Исследования последних 20 лет привели к пониманию многих моментов биологии ВПЧ. Эти исследования послужили основой для разработки трёх препаратов — интерферонов, имиквимода и цидофовира, эффективных при инфекции ВПЧ. Однако их широкое применение ограничено выраженными побочными эффектами, невысокой эффективностью и высоким риском рецидивов. Ни один из препаратов, которые в настоящее время проходят клинические испытания, не смогут принципиально изменить ситуацию с лечением инфекции ВПЧ в ближайшие годы. Однако в отдалённой перспективе (более 10 лет) профилактическая и терапевтическая вакцинация, новые противовирусные препараты будут эффективны как в лечении новообразований, вызванных ВПЧ, так и в лечении бессимптомной инфекцией ВПЧ.

Современное лечение инфекции ВПЧ половых органов и перианальной области включает: деструкцию высыпаний; применение цитотоксических препаратов; фотодинамическую терапию; иммуномодуляторы. Методы лечения, направленные на ВПЧ, можно разделить на четыре категории: стимуляция клеточного иммунитета; воздействие на репликацию, транскрипцию и трансформацию ДНК ВПЧ; профилактическая вакцинация; терапевтическая вакцинация.

1. Деструктивные методы лечения остроконечных кондилом включают криодеструкцию, иссечение, лазеротерапию и электрокоагуляцию. Эти методы эффективно удаляют очаги поражения. При этом высок риск рецидивов, так как во внешне здоровой коже остаётся латентная инфекция ВПЧ.
2. Фотодинамическая терапия характеризуется разной эффективностью при высыпаниях, вызванных ВПЧ. Суть метода сводится к активации фотосенсибилизирующего вещества под действием света, в результате чего образуются активные формы кислорода. Последние приводят к разрушению тканей и активации иммунной системы. Фотосенсибилизирующее вещество может применяться системно или местно.
3. Все интерфероны активны в отношении ВПЧ. Их механизм действия на ВПЧ не совсем понятен, Интерфероны применяют в лечении папилломатоза гортани, простых бородавок и остроконечных кондилом. Местное применение, введение в очаг поражения и системное применение интерферонов приводят к полной или частичной ремиссии. Хотя во многих странах интерфероны разрешены для применения при остроконечных кондиломах, их широкое применение не рекомендуется из-за выраженных побочных эффектов.
4. Имиквимод применяется для местного лечения остроконечных кондилом. Он стимулирует выработку интерферона, интерлейкина-12, фактора некроза опухолей, стимулирует клеточный иммунитет. Доказана его эффективность и безопасность в лечении остроконечных кондилом. Вероятно, имиквимод может быть эффективен и при дисплазии шейки матки.
5. Циметидин является Н2-блокатором. Считается, что он обладает иммуномодулирующим действием. Циметидин внутрь в больших дозах применяют при простых бородавках, остроконечных кондиломах, рецидивирующем папилломатозе гортани, папилломатозе конъюнктивы.
6. Цидофовир — противовирусный препарат, подавляющий ДНК-полимеразу вирусов. При этом он не действует на ферменты клеток организма. Доказана его активность в отношении новообразований, вызванных ВПЧ. Им обкалывают очаги поражения при папилломатозе гортани.
7. Изучается эффективность диеты и ряда микроэлементов в профилактике рака шейки матки. По данным литературы ретиноиды (бета-каротин и витамин А) способны влиять на рост эпителиальных клеток. Недавние исследования свидетельствуют о влиянии ретиноидов на ВПЧ и клетки, инфицированные ВПЧ. Существуют эпидемиологические исследования, результаты которых говорят о профилактическом эффекте ретиноидов в отношении заболеваний, вызванных ВПЧ.
8. Существуют доказательства профилактической роли ряда микроэлементов, таких как фолаты (способствуют образованию метиловых групп) и витамина С.
9. Новый препарат АЛЛОКИН-АЛЬФА улучшает распознавание поражённых клеток и позволяет подавить очаги репликации вируса. Эффект от препарата возникает в месте размножения вируса. Препарат хорошо переносится больными. Аллокин-альфа может быть рекомендован для широко практического применения в для комплексной терапии ВПЧ инфекции.
10. В качестве препарата для повышения иммунитета можно рекомендовать свечи «ИММУНТИЛ». Комбинированный препарат для лечения снижения и угнетения иммунитета, лечения вирусных и бактериальных инфекций (масло облепихи, тритурация тималина, гомеопатические эссенции туи, баптизии, эхинацеи, масло какао). Обладает антимикробным, противоспалительным действием, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.
11. Возможно и применение БАДов. Уна де Гато (Кошачий коготь). В составе препарата входят кошачий коготь, эхиноцея пурпурная, астрагал. Оказывает мощное и эффективное воздействие на защитную функцию организма. Обладает антибактериальным, противогрибковым, антивирусным и противоспалительным эффектом.

Что известно о вакцинации против ВПЧ?

Сейчас появилось новая, современная вакцина для лечения папилломавирусной инфекции — «Церварикс». Вакцина рекомбинантная адсорбированная против вируса папилломы человека, содержит адъювант AS04. Инновационный состав «Церварикса» — высокая эффективность и безопасность.

• Вирусоподобные частицы имитируют естественный вирус папилломы человека (тип 16 и18), лишены генетического материала (ДНК) и поэтому не способны вызвать инфекцию.
• Инновационная система позволяет достичь более выраженного и продолжительного иммунного ответа.
• У более чем 98% женщин, получавших «Церварикс», антитела к вируса папилломы человека сохранялись более 7 лет.
• В мире было применено более 4,3 миллионов доз вакцины «Церварикс».
• Применяются всего 3 дозы по схеме 0 — 1 — 6 месяцев внутримышечно в область дельтовидной мышцы.

Вакцинацию «цервариксом» вы можете получить в медицинском центре иммунопрофилактики в Волгограде на бульваре 30 лет Победы, 38. Тел 48-55-03, 8-902-363-05-78.

Другая вакцина «Гардасил» не содержит жизнеспособных вирусов, способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызванных ВПЧ. К сожалению, она не лечит уже существующие ВПЧ инфекции: половые бородавки, предраковые заболевания или рак. Кроме того, нужно помнить об очень длительном инкубационном периоде папилломавирусной инфекции. Курс вакцинации состоит из трёхкратного введения препарата по следующей схеме: 0 — 2 — 6 мес. Существует быстрая схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц, а третья — через 3 месяца после первой прививки. Во время всего курса вакцинации рекомендуется предохраняться от наступления беременности.

Какие физиотерапевтические методики применимы при папилломавирусной инфекции?

• Лазерное облучение крови особенно эффективно при сочетании с иммуномодуляторами. При такой схеме лечение быстрее происходит заживление, регресс местных и общих явлений, увеличивается время ремиссии в 3-4 раза.
• Озонотерапия. Ведущим свойством ОЗОНА при ВПЧ является его вируцидное действие, направленное на поверхностные рецепторы вируса, в результате чего клетки (объект нападения вирусов), становится для них недосягаемыми. Он оказывает значительное иммуномодулирующее действия озона на организм. Эффект достигается с помощью аутогемотерапии с озоном, ректальных инсуфляций озонокислородной смесью и использование орошения озоном в комбинезоне, соединённом с озонатором.
• Лекарственный электрофорез иммуномодуляторов, витаминов, противовирусных препаратов. Происходит сочетанное воздействие на организм постоянного тока и вводимых с его помощью веществ. Вводимые в сосудистое русло через слизистую оболочку носа иммуномодуляторы индуцируют развитие Т-лимфоцитов, усиливаются захват и возможность подавления возбудителя. Содержащиеся в препаратах пептиды при взаимодействии с Т-лимфоцитами повышают их функциональную активность.
• Инфракрасная лазеротерапия. Проникая внутрь тканей, излучение активирует: гормональную функцию желез внутренней секреции, кроветворение, репаративные процессы в нервной, мышечной и костных тканях, усиливается деятельность органов и систем. Всё это приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета.
• Селективная хромотерапия. Красное или синие видимое излучение способствует фотореактивации антиоксидантных ферментов в очаге воспаления. Проводиться дистанционное и стабильно воздействие.
• Красная лазеротерапия показана при воспалительных заболеваниях кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностных тканей. Происходит активация гемолимфоперфузии облучаемых тканей, наряду с торможением перекисного окисления липидов, это приводит к разрешению инфильтративно-экссудативных процессов и ускорению пролиферации в очаге воспаления. Используется лазерное облучение в проекции воспалительного очага.

В чём заключается профилактика заболеваний, вызванных ВПЧ?

Обследование половых партнёров больных заболеваниями, вызванными ВПЧ, не имеет доказанной ценности с точки зрения профилактики их возникновения рецидивов. Однако, теоретически, своевременное и полноценное удаление ОК и интраэпителиальных поражений может снизить риск данных заболеваний, включая рак шейки матки. Не доказано, что презервативы могут предохранять от передачи ВПЧ, однако их использование снижает риск развития ОК и рака шейки матки. Наиболее перспективным методом профилактики и лечения ранних стадий заболеваний, вызванных ВПЧ, являются специфические поливалентные вакцины. Исследования показали, что вакцинация является 100 % эффективной в предотвращении заболеваний, вызванных четырьмя типами ВПЧ от которых защищает вакцина, включая предраковые заболевания шейки матки, вульвы и влагалища, и половых бородавок. Суммируя известную информацию о заболеваниях, вызванных ВПЧ, Центр по Контролю Заболеваний (CDC) США обращает внимание на знание населением следующих ключевых моментов:

• ВПЧ является чрезвычайно распространённым ИППП;
• Каждая женщина должны получить вакцину до наступления сексуальной активности, но вакцинация у сексуально активных женщин может быть тоже эффективной;
• Возможно, что вакцинация мужчин будет эффективна для предотвращения половых бородавок, редко встречающегося рака полового члена и рака ануса. Сейчас проводятся исследования о возможности вакцины против ВПЧ инфекции и её проявления у мужчин.
• Вакцинация и профилактикой осмотр обеспечивают женщинам максимально возможную защиту против рака шейки матки: вакцинация обеспечивает защиту от инфицирования наиболее распространёнными онкогенными типами ВПЧ, скрининг обеспечивает своевременное выявление поражений кожи и слизистых, вызванных другими типами ВПЧ.
• Редко удаётся установить источник заражения из-за очень разнообразного инкубационного периода;
• Естественное развитие заболеваний, вызванных ВПЧ, чаще доброкачественное, а лечение иногда требует нескольких месяцев, часто имеют место рецидивы (до 50% случаев);
• ОК чаще всего вызываются типами ВПЧ, которые не приводят к развитию рака шейки матки;
• Заразность половых партнёров уменьшается со временем;
• Эффективность применения презервативов для защиты от ВПЧ не доказана. Однако использование кондомов больными ВПЧ при новых сексуальных контактах считается обязательным;
• Следует сообщать новым половым партнёрам о том, что Вы ранее были инфицированы ВПЧ.

Материал подготовлен врачом урологом-андрологом, физиотерапевтом, дерматовенерологом Акимовым Олегом Викторовичем.