Варикоцеле. Консультация, диагностика, лечение в Волгограде

Что такое варикоцеле?

Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика представляет собой расширение вен гроздьевидного сплетения, расположенного в мошонке по ходу семенного канатика. Это расширение в основном происходит в результате повышения давления в яичковой вене, в сочетании с недостаточностью или отсутствием венозных клапанов в ней. Наиболее часто оно встречается у подростков в возрасте от 10 до 14 лет. Варикоцеле наблюдается в основном с левой стороны (в левой половине мошонки и по ходу левого семенного канатика), что связано с анатомическими особенностями отхождения левой яичковой вены. Двустороннее варикоцеле бывает у 30% больных. Варикоцеле справа наблюдается чаще как симптом патологии правого забрюшинного пространства (опухоль правой почки, забрюшинный фиброз и т.д.). Частота встречаемости:

• До 10 лет — крайне редко
• Среди всех мужчин — 15%
• Среди мужчин с первичным бесплодием — 35 — 40%
• Среди мужчин со вторичным бесплодием — 70–80%

Несмотря на то, что большинство мужчин с варикоцеле не бесплодны, без коррекции варикоцеле со временем качество спермы со временем ухудшается.

Запись на приём к врачу урологу-андрологу в Волгограде

Какая классификация варикоцеле?

Классификация варикоцеле:

• Субклиническое (непальпируемое)
• Клиническое (пальпируемое)

I ст. — не видно, и пальпируется только при натуживании
II ст. — легко пальпируется, но не видно при осмотре
III ст. — видно при осмотре и легко пальпируется

В чём опасность варикоцеле?

Повышение температуры яичка, наступающее в результате нарушения венозного оттока приводят к нарушениям его функции, атрофии и часто к развитию мужского бесплодия. Известно, что если мужам из бесплодных пар не делать операцию, то только 10% из них смогут обзавестись потомством. Если же им сделать операцию, то отцами смогут стать 76% из них. Варикоцеле может быть причиной недостаточной выработки тестостерона (мужского полового гормона) и раннего мужского климакса. В связи с этим в настоящее время операции по поводу варикоцеле предлагают не только молодым, но и мужчинам старшего возраста (после 45 лет).

Каковы вероятные механизмы патологического воздействия варикоцеле на функцию яичка?

• Гипертермия мошонки.
• Нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
• Нарушения стероидогенеза в яичке.
• Гипоксия яичка за счёт уменьшения перфузии по a.tesicularis.
• Ретроградный ток простагландинов.
• Ретроградный ток надпочечниковых метаболитов.
• Долговременные последствия варикоцеле.
• Односторонняя атрофия яичка.
• Снижение суммарного объёма яичек.
• Более раннее снижение уровня тестостерона с возрастом.
• Ухудшение качественных показателей спермы.

Какова связь мужского бесплодия и варикоцеле?

Среди взрослых мужчин распространённость варикоцеле составляет около 21%, а в группе мужчин, страдающих бесплодием, эта цифра возрастает до 40%. Примерно у 50% мужчин с варикоцеле обнаруживается ухудшение качества спермы, хотя, также, у многих мужчин фертильность спермы сохранена. Предполагаются следующие механизмы нарушения сперматогенеза у мужчин с варикоцеле: повышение температуры в яичках вследствие стаза венозной крови, ретроградное поступление токсических метаболитов из надпочечников и почек, застой крови с развитием гипоксии герминогенного эпителия, изменения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси. Полученные за последнее время результаты экспериментальных исследований подтверждают взаимосвязь увеличения кровотока, повышения температуры в яичках и нарушения сперматогенеза.

Как осуществляется диагностика варикоцеле?

Иногда сами пациенты замечают у себя некоторое утолщение по ходу левого семенного канатика. Чаще всего это заболевание выявляется при профилактических осмотрах и при обследовании бесплодных мужчин. Основной метод определения варикоцеле — осмотр. Однако при физикальном осмотре: ложно-положительных результатов — 23%, ложно-отрицательных результатов — 24%. Степень расширения вен семенного канатика, кроме физического обследования, помогает определить ультразвуковое исследование мошонки. УЗИ мошонки (оптимально с цветным допплером) — доступное исследование с хорошей точностью. В лежачем положении при пробе Вальсальва: вены >2,5 мм для субклинического варикоцеле, вены >3,6 мм для клинического варикоцеле.

Какие абсолютные показания для лечения варикоцеле?

• Бесплодие
• Симтоматическое варикоцеле (боль или тяжесть в мошонке)
• Атрофия яичка (преимущественно у подростков)

Как лечат варикоцеле и каковы показания к операции?

Варикоцеле лечат только хирургическим путём. Для этой цели предложено несколько операций, суть которых сводится к перевязке варикозно расширенных вен, по которым осуществляется отток крови из яичка, и запуску кровотока по нормальным венам. Главное во время операции перевязать все патологические вены, иначе возможен рецидив. Вторым немаловажным моментом операции является необходимость сохранения яичковой артерии, кровоснабжающей яичко. Её пересечение часто приводит к атрофии яичка. Выполнению этих двух условий способствует применение микрохирургической техники, и выполнение операции на уровне пахового канала или сразу под ним. Такие операции позволяют пациенту быстрее восстанавливаться и приступать к работе. Наиболее распространённые в нашей стране операции из забрюшинного пахового доступа (операции Паломо и Иваниссевича). В последние годы также применяются и лапароскопические операции по поводу варикоцеле. Показаниями к операции служат боли в мошонке, бесплодие или его профилактика, атрофия яичка, профилактика раннего мужского климакса.

Какие методы лечения варикоцеле?

Эмболизация
Преимущества: нет разреза в паху, быстрое восстановление после операции.

Недостатки: рецидивы из-за раскрытия коллатералей, перфорация вен.

Лапароскопия
Преимущества: нет разреза в паху, быстрое восстановление после операции.

Недостатки: рецидив.

Хирургические доступы:

• Ретроперитонеальная
  Преимущества: высокое пересечение вены до её разветвления, не требует опыта микрохирургической техники.
  Недостатки: рецидив, развитие гидроцеле.
• Микрохирургическая
  Преимущества: быстрое восстановление после операции, низкая вероятность гидроцеле.
  Недостатки: нужен опыт микрохирургической техники.

Сравнение методов лечения варикоцеле

Какова профилактика варикоцеле и его рецидивов?

Профилактики наступления варикоцеле не существует. Однако его прогрессирование может приостановить ношение тугих трусов (плавок) и ограничение физических нагрузок. Основу же профилактики рецидива составляет удачно выполненная операция и соблюдение всех рекомендаций выполнившего её хирурга.

Материал подготовлен врачом урологом-андрологом Акимовым Олегом Викторовичем.