Главная / Заболевания и лечение /

Гинекомастия. Увеличение грудных желез у мужчин. Консультации, диагностика, лечение в Волгограде

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К АНДРОЛОГУ В ВОЛГОГРАДЕ

ГинекомастияЧто такое гинекомастия?

Гинекомастия — это увеличение грудных желез или железы у мужчин. Гинекомастия может быть симметричной, двухсторонней и ассиметричной, односторонней.

  • Истинная гинекомастия обусловлена разрастанием железистой ткани (ткани молочной железы),
  • Ложная гинекомастия связана с массивными жировыми отложениями при ожирении, которые увеличивают объём грудной железы.
  • Псевдогинекомастия — увеличение молочных желез при новообразованиях.

Основным проявлением гинекомастии является появление уплотнения в ткани грудной железы и её увеличение. В отличие от жировой ткани, фиброадипозная ткань или ткань, образующаяся при гинекомастии, имеет более высокую плотность. Гинекомастия может сопровождаться болезненными ощущениями при дотрагивании. Боли обусловлены быстрым ростом железистой ткани. Впоследствии боли могут уменьшаться и исчезать. Гинекомастия физиологическая (возникающая в определённые возрастные периоды) — это состояние, которое не требует лечения в большинстве случаев и проходит самостоятельно.

проявление гинекомастииФизиологическая гинекомастия:

  • новорождённых
  • подростковая гинекомастия (чаще односторонняя, исчезает самостоятельно)
  • старческая гинекомастия (почти всегда двусторонняя)

Одной из наиболее часто встречающихся форм истинной гинекомастии является пубертатная или юношеская гинекомастия, возникающая в период полового созревания при нормальном половом развитии. Эта форма гинекомастии характеризуется появлением субареолярной односторонней или двусторонней припухлости, нередко довольно болезненной. Эта припухлость может исчезнуть по окончании пубертатного периода, но в ряде случаев сохраняется и у взрослых. Причина гинекомастии в пубертатном периоде неизвестна, однако предполагают, что она является результатом временного дисбаланса между синтезом половых гормонов (эстрогенов, андрогенов) и гонадотропных гормонов, а также повышения в крови концентрации пролактина и эстрадиола. У большинства юношей при пубертатной гинекомастии увеличение молочных желез настолько незначительно, что лечения не требует, и только приблизительно у 7—8% пациентов более 3 лет сохраняются большие размеры молочных желез, что может травмировать психику молодого человека. У мужчин старшего возраста гинекомастия встречается чаще чем у более молодых мужчин. Это связано с возрастным андрогенным дефицитом и нарушением соотношения андрогены/эстрогены (мужские/женские) в сторону повышения эстрогенов.

 

Вариант гинекомастии Причины
Гинекомастия новорождённых Является физиологической в период новорождённых, связана с высоким уровнем материнских эстрогенов в крови новорождённого. Проходит самостоятельно, лечения не требует.
Препубертатная гинекомастия
  • лекарственно-индуцированная;
  • эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников и яичек;
  • нарушение функции щитовидной железы.
Пубертатная гинекомастия

Является физиологической (у 70% подростков в пубертате), самопроизвольно проходит по окончании пубертата.

Патологической считается, если сохраняется после завершения полового созревания, что чаще всего обусловлено врождёнными эндокринными заболеваниями:

  • синдром Клайнфельтера;
  • резистентность к андрогенам (синдром Рейфенштейна);
  • истинный гермафродитизм.
Постпубертатная гинекомастия
  • гипогонадизм, любого генеза;
  • лекарственная;
  • алкогольный цирроз печени (в 75% в сочетании с ЭД);
  • тиреотоксикоз (30%);
  • ХПН;
  • после голодания (при возобновлении питания);
  • опухоли яичек;
  • опухоли печени;
  • гиперпролактинемия;
  • эстрогенсекретирующие опухоли.

Какой прогноз при гинекомастии?

Физиологическая гинекомастия проходит без лечения. Отмена препаратов, вызвавших гинекомастию, приводит к уменьшению размеров молочных желёз. В других случаях прогноз и исход зависят от причины заболевания. Диффузная гинекомастия не является фактором риска для развития рака. Гинекомастия — это заболевание, что не угрожает жизни мужчины, однако оно относится к той группе болезней, что может изрядно попортить нервы. Увеличенные молочные железы приходится тщательно скрывать. Летом всегда возникает проблема выхода на пляж, а нередко и вовсе выбора одежды. Увеличенные молочные железы «проглядывают» из под тонкой футболки или рубашки и вызывают повышенное внимание со стороны окружающих. Ничего хорошего, одним словом. С другой стороны гинекомастия может быть следствием весьма серьёзных заболеваний. Не совсем понятно, к какому врачу следует обращаться по поводу гинекомастии. Больные приходят консультироваться и лечить гинекомастию к эндокринологу, маммологу, онкологу, хирургу, урологу. Самое интересное, что в каждой из этих специальностей имеются аспекты, относящиеся к гинекомастии. Однако, квалифицированную диагностику и адекватное лечение можно провести только при комплексном подходе к проблеме гинекомастии. Особое значение принимает понимание онкологических проблем связанных с гинекомастией. Для пациента также очень важно иметь возможность правильно понять возможности безоперационного лечения гинекомастии. Часто гинекомастия может возникать у пациентов принимающих анаболические стероиды, и в этом случае, только врач знакомый с проблемами спортивной медицины окажется полезным. Врач должен иметь опыт во всех этих специальностях, или работать в сотрудничестве с данными специалистами, быть готовым к смежной консультации.

Каковы причины гинекомастии?

Причины гинекомастииВсего насчитывается порядка 30 причин возникновения патологической гинекомастии. Большинство из них связано с нарушением баланса тестостерон/эстрогены, определённая часть связана с приёмом лекарственных средств. Причины патологической гинекомастии условно можно разделить на три большие группы:

  • Преобладание в организме женских половых гормонов. Может быть связано с целым рядом причин — от применение косметики с эстрогенами до опухолей лёгкого.
  • Снижение уровня мужских половых гормонов (тестостерона) также может быть связано с целым рядом причин, начиная от врождённого отсутствия яичек и заканчивая хронической почечной недостаточностью.
  • Применение некоторых лекарственных средств. Примерно 2 десятка лекарственных средств вызывают появлением гинекомастии.

Идиопатическая гинекомастия. Этот вид гинекомастии связан с неизвестными причинами. Если после комплексного обследования причина не найдена, а клиническая картина не укладывается в физиологическую гинекомастию, ставят диагноз идиопатической гинекомастии, то есть болезни с неизвестной причиной.

  • Истинная гинекомастия отмечается при ряде заболеваний, характеризующихся дисбалансом между синтезом эстрогенов, андрогенов, пролактина и гонадотропных гормонов (например, при гермафродитизме, синдроме Клайнфелтера и др.). Возникновение гинекомастии в большинстве случаев обусловлено именно дисбалансом половых гормонов.
  • Повышение уровня эстрогенов при гинекомастии встречается в следующих случаях: при гормонально-активных опухолях надпочечников и яичек, продуцирующих эстрогены, при лечении рака предстательной железы.
  • При первичном гипогонадизме также отмечается относительное повышение уровня эстрадиола, поскольку повышенный уровень ЛГ стимулирует ароматазу яичек, что приводит к увеличению синтеза эстрогенов и усугублению дисбаланса половых стероидов. В рамках данной патологии особенно следует отметить синдром Клайнфельтера в связи с его высокой распространённостью и плохой выявленностью. Вторичный гипогонадизм, является причиной относительного повышения уровня эстрогенов и снижения уровня андрогенов.
  • Гинекомастия наблюдается при нарушении функции щитовидной железы и встречается у 10-40% мужчин с гипертиреозом. Это обусловлено повышением уровня ССГ и усилением ароматизации андрогенов в эстрогены в периферических тканях. У больных гипотиреозом, аддисоновой болезнью гинекомастия связана с гормональным дисбалансом: в первом случае она является следствием гиперпролактинемии, во втором — нарушения стероидогенеза в надпочечниках.
  • Гинекомастия при гиперпролактинемии сочетается с олигоспермией и половыми нарушениями. При этой форме гинекомастии иногда обнаруживают изменение формы турецкого седла, отмечают симптомы поражения центральной нервной системы. Роль гиперпролактинемии в развитие гинекомастии является спорным. Известно, что превышение уровня пролактина крови негативно влияет на выработку гонадотропинов, что приводит к возникновению вторичного гипогонадизма. Большинство пациентов с гинекомастией имеют нормальный уровень пролактина. Также известно, что не у всех пациентов с гиперпролактинемией наблюдается гинекомастия.
  • Гинекомастия развивается при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией или нарушением процессов обмена веществ в организме, при диспротеинемии, белковом голодании, сахарном диабете, диффузном токсическом зобе, туберкулёзе лёгких, сердечно-сосудистой недостаточности, леченной дигиталисом (чаще в восстановительном периоде).
  • Нарушение функции печени и почек приводят к развитию гинекомастии. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, повышается уровень эстрадиола, пролактина и снижается уровень тестостерона. При печёночной недостаточности повышается ароматизация андрогенов в эстрогены в периферической ткани, увеличивается уровень СССГ, соответственно снижается уровень свободного тестостерона, что также вызывает развитие гинекомастии. При хронических заболеваниях печени гинекомастия возникает вследствие повышения концентрации эстрогенов в крови, причиной чего является извращение метаболизма стероидов в печени. Особой формой является гинекомастия при алкогольном циррозе печени (синдром Сильвестрини — Корды), этот синдром включает также гипогонадизм и половую импотенцию.
  • Описаны семейные формы истинной гинекомастии, среди которых различают гинекомастию, сочетающуюся с атрофией яичек и передающуюся по женской линии, и гинекомастию без атрофии яичек, которая передаётся по мужской линии. Особой формой семейной гинекомастии является так называется синдром Рейфенштейна — гинекомастия, сочетающаяся с гипоспадией.
  • Развитие гинекомастии при «синдроме возобновлённого кормления» мало изучено. Причиной гинекомастии, развивающейся после голодания, считают возобновление секреции гормонов и уменьшение переработки гормонов печенью при голодании. Впервые возникновение гинекомастии у мужчин, начинающих хорошо питаться после долгого периода недоедания, было замечено во время второй мировой войны. Механизм развития гинекомастии в данном случае неизвестен.
  • Распространённой формой гинекомастии является лекарственная гинекомастия, развивающаяся при приёме медикаментов, нарушающих баланс между содержанием андрогенов и эстрогенов. Гинекомастия может появиться после лечения препаратами, воздействующими на рецепторы ткани молочных желез к эстрогенам, увеличивающими их продукцию или продукцию гонадотропинов и пролактина.

Развиваться гинекомастия может и вследствие применения некоторых лекарств. Так, наиболее часто гинекомастию вызывают кортикостероиды, а также:

  • Анаболические стероиды
  • Спиронолактон
  • Флутамид
  • Циметидин
  • Ранитидин
  • Изониазид
  • Кремы с эстрогенами
  • Метилдофа
  • Метоклопрамид
  • Резерпин
  • Марихуана
  • Героин
  • Теофиллин
  • Амиодарон
  • Нифедипин
  • Верапамил
  • Трициклические антидепрессанты
  • Фенотиазиды
  • Дигитоксин
  • Кетоконазол
  • Диазепам
  • Методон
  • Фенитоин
  • Метронидазол
  • Каптоприл
  • Эналаприл

Почему опасна гинекомастия?

Гинекомастия в большинстве своём спонтанно регрессируют, и не доставляет каких-либо серьёзных неудобств для мужчины. Однако при длительном существовании гинекомастия повышает риск развития рака молочной железы. Это заболевание встречается у мужчин относительно редко, но часто приводит к таким же серьёзным последствиям, что и рак молочной железы у женщин. Подозрительными в отношении рака молочной железы являются такие симптомы как кровянистые выделения из соска, появления плотного уплотнения, изменение кожи над образованием, появление изъязвления, увеличение подмышечных лимфатических узлов.

В чём диагностика гинекомастии?

  • Осмотр пациента. При осмотре врач выясняет детали заболевания, исследует работу других систем организма.
  • Выяснение присутствия возможных причин развития заболевания.
  • После осмотра, при необходимости производится лабораторное исследование, при котором выясняется баланс тестостерон/эстрогены.  При подростковой гинекомастии, когда диагноз не вызывает сомнений, исследование уровня гормонов не назначается.
  • При отсутствии убедительных причин проводится анализ крови на содержание в сыворотке не только тестостерона, эстрадиола, но и ЛГ, ФСГ, пролактина, тиреотропина, хорионического гонадотропина, печёночных проб, азота, мочевины, креатинина.
  • Обследование может дополняться инструментальными методами исследований, направленных на поиск конкретной причины, которая могла привести к появлению гинекомастии. Так, например, при подозрении на рак молочной железы назначается маммография (рентгенологический метод исследования молочной железы), биопсия (пункция образования тонкой иглой), ультразвуковое исследование молочной железы и подмышечных лимфатических узлов. При увеличении уровня тестостерона и хорионического гонадотропина проводится ультразвуковое исследование яичек, возможно проведение компьютерной томографии надпочечников
  • В менее ясных случаях необходимо исследовать уровни онкомаркеров: ? — субъединицы чХГ, ? — фетопротеина.

Как проводят лечение гинекомастии?

Выбор метода лечения напрямую зависит от причины развития гинекомастии.

Основные направления в лечении гинекомастии:

  • Отмена лекарственного средства, вызвавшего гинекомастию.
  • Исключить употребление наркотиков.
  • Если гинекомастия возникла вследствие ожирения, показана диета, способствующая нормализации массы тела
  • Гинекомастия после голодания проходят без лечения
  • Гинекомастия пубертатного периода проходят без лечения. При подростковой гинекомастии достаточно увеличения физической нагрузки
  • При узловых формах гинекомастии в зрелом возрасте предпочтительно хирургическое лечение.
  • Консервативное лечение гинекомастии может быть эффективным в первые 4 месяца от начала заболевания. В промежуточную стадию развития заболевания (4-12 месяцев) консервативное лечение редко даёт эффект, и оно неэффективно после года её существования.
  • Нормализация уровня тестостерона. Задача консервативного лечения заключается в сдвиге гормонального баланса в сторону повышения уровня мужских половых гормонов.
  • Коррекция тиреотоксикоза.
  • Хирургическое лечение гинекомастии назначается во всех случаях, когда консервативное лечение не показано или не дало эффекта. В подростковом возрасте хирургическое лечение назначается только через два года после развития заболевания, так как в этот период ещё можно надеяться на самостоятельное выздоровление. При наличии очень выраженной гинекомастии даже в подростковом возрасте показано хирургическое лечение. Целью операции является восстановление нормального контура груди.

Какое консервативное лечение гинекомастии?

Консервативное лечение проводят амбулаторно под наблюдением врача. Оно зависит от формы заболевания. Необходимость лечения юношеской гинекомастии, выбор метода и сроки проведения лечебных мероприятий диктуются психологическим состоянием больного. Можно придерживаться выжидательной тактики, поскольку чаще всего через 2—3 года при юношеской гинекомастии происходит самопроизвольная регрессия увеличенных молочных желез. Консервативное лечение предполагает назначение лекарственных средств, и чаще всего оно направленно на регуляцию баланса тестостерон/эстрогены. Регуляция баланса проводится в зависимости от сдвига в пользу тестостерона или эстрогенов. При недостаточном содержании тестостерона назначаются препараты тестостерона. При избыточном содержании эстрогенов назначаются антиэстрогенные препараты. Консервативное лечение гинекомастии с целью уменьшения объёма молочных желез проводится при первой стадии заболевания (первые 4 месяца после начала увеличения молочных желез). Эффективность медикаментозного лечения гинекомастии низкая и объективно не доказана. В последние годы появились попытки воздействовать на патогенетические механизмы гинекомастии с помощью препаратов, подавляющих секрецию пролактина или стимулирующих выделение лютеинизирующего гормона. Последние применяют в течение 1—6 месяцев. С целью подавления высокой концентрации эстрогенов могут использоваться гормональные препараты.

  • Тестостерон — мужской половой гормон. Назначают этот препарат в случае снижения его уровня. Особенно эффективно назначение тестостерона при гипогонадизме (состояние, обусловленное снижением уровня тестостерона). Назначение тестостерона при физиологической подростковой гинекомастии эффективно невсегда.
  • Антиэстрогенные препараты назначают при избыточном содержании в организме мужчины эстрогенов. Антиэстрогены блокируют воздействие эстрогенов на молочную железу и другие зоны, на которые могут воздействовать эстрогены. Существуют много антиэстрогенов, например, Даназол, однако их применение ограничено многочисленными побочными эффектами.
  • Гель дигидротестостерона, местно (в России не зарегистрирован).
  • Ингибиторы ароматазы — опыт лечения в мире невелик (Франция, Уругвай).

Применяют различные методы физиотерапии: йод-индуктофорез на область молочной железы, УВЧ на область молочной железы, парафинно-озокеритовые аппликации, грязелечении, лазеротерапию. Не следует поспешно направлять больного с гинекомастией на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, пациент должен пройти полное обследование и некоторое время просто находиться под динамическим наблюдением для оценки течения гинекомастии и лечения. Показания для хирургического лечения гинекомастии:

  • большой объём грудных желез,
  • если гинекомастии более года,
  • неэффективность консервативной терапии,
  • явно выраженный косметический дефект.

Какие виды хирургического лечения гинекомастии проводятся?

Пластика при игинекомастииХирургическое лечение гинекомастии (операции) в нашей клинике не проводятся. Не следует поспешно направлять больного с гинекомастией на мастэктомию. Прежде чем прибегнуть к хирургической коррекции, пациент должен пройти полное обследование и некоторое время просто находиться под динамическим наблюдением для оценки течения гинекомастии и лечения. Показания для хирургического лечения гинекомастии:

  • большой объем грудных желез,
  • если гинекомастии более года,
  • неэффективность консервативной терапии,
  • явно выраженный косметический дефект.

Хирургический метод (липосакция, мастэктомия) остаётся достаточно распространённым методом лечения гинекомастии. Хирургическое лечение заключается в удалении тканей молочной железы. Существует несколько видов операций. Такие оперативные вмешательства проводятся как при истинной, так и при ложной гинекомастии. Суть оперативного вмешательства заключается в удалении ткани молочной железы, а также удаления жировой ткани, присутствие которой увеличивает размер грудной железы. Цель хирургического лечения — удаление ткани молочной железы и восстановление нормального контура молочной железы у мужчины. В настоящее время разработано несколько операций по устранение гинекомастии:

  • удаление молочной (простая мастэктомия) с удалением сосково-ареолярного комплекса. В настоящее время для лечения гинекомастии не используется  в связи с выраженным косметическим дефектом.
  • удаление молочной железы (подкожная мастэктомия) из параареолярного разреза с сохранение ареолы и соска.
  • удаление молочной железы из параареолярного разреза с дополнительной липосакцией для восстановления контура
  • эндоскопическая мастэктомия (при небольших размерах молочной железы).

Материал подготовлен врачом урологом-андрологом, физиотерапевтом Акимовым Олегом Викторовичем